1941 Dachau, bardzo rzadki formularz, stosowany zaledwie przez pół roku, w związku z wydrukowaniem niewłaściwego fragmentu regulaminu pocztowego (niekiedy, tak jak tu przekreślanego), wysłany 16.I do Wąchocka, na odwrocie stempelek i ślady ingerencji cenzury; uszkodzony przez cenzora lewy dolny narożnik wzmocniony; walor w przyzwoitym stanie zachowania; gwarancja Schmutz.