1916 Legiony Polskie - formularz wysłany 9.II przez oficera werbunkowego Legionów, za pośrednictwem urzędu etapowego w Dąbrowie (kasownik z wyróżnikiem "b") do Piotrkowa, owalna pieczęć formacyjna z orłem: "OFICER WERBUNKOWY LEGIONÓW POLSKICH w Dąbrowej" (Berek P349) dodatkowo odciśnięta na odwrocie, stempelek cenzury "K.u.k. Kreiskommando DOMBROWA Zensurstelle" (Berek C21); całość w dobrym stanie zachowania.