1916 formularz Czerwonego Krzyża przeznaczony do korespondencji z jeńcami wojennym na terenie Rosji, wysłany 21.IX z obozu w miejscowości Kurmysz do Lwowa, "Wydanie Sekcyi wywiad. kraj. Stow. Czerwonego Krzyża we Lwowie", podpisy po polsku, rosyjsku i francusku, stempelek do oznaczania korespondencji jenieckiej "correspondences des prisoniers de guerre", stempelki cenzury rosyjskiej i austriackiej.