1915 formularz (część na odpowiedź) przeznaczony do korespondencji z jeńcami wojennym na terenie Rosji, podpisy po rosyjsku i francusku, wysłany 24.III do Lwowa; dodatkowe stempelki: grażdanką - Korespondencja Jeńców Wojennych ( ) i "GALIZIEN", cenzura austriacka z Wiednia, gdzie dopisano również adres alfabetem łacińskim; dekoracyjny walor w dobrym stanie zachowania.