1916 rzadko spotykany formularz do korespondencji jeńców wojennych z terenów Rosji, napisy tylko po rosyjsku, sygnatura "i "". ."; pisany po polsku, datowany 14.IX, wysłany z obozu w miejscowości Tara do Czerwonego Krzyża we Lwowie; stempelek do oznaczania korespondencji jenieckiej "correspondences des prisoniers de guerre"; cenzura rosyjska z Omska i austriacka z Wiednia; całość w doskonałym stanie zachowania.